Interpharma Group

ส่งชุดตรวจประเมินสุขภาพเฉพาะบุคคล

กรุณากรอกข้อมูลสำหรับผู้ตรวจ เพื่อการติดต่อและส่งข้อมูลในการวิเคราะห์

เป็นสมาชิก Interpharma?

กรุณาระบุวันและเวลาที่เก็บตัวอย่างตรวจ

วันที่

เวลา

กรุณาใส่หมายเลขชุดตรวจ

กรุณาเลือกประเภทชุดตรวจ

Vitamin, Minerals, Alcohol, Caffeine and Lactose Metabolism Genetic Test

Skills and Ability Genetic Test

อีเมล

เบอร์โทรศัพท์

ชื่อ

นามสกุล

เพศ

ชาย

หญิง

วันเกิด

อายุ (ปี)

ที่อยู่ (บ้านเลขที่/ชื่อคอนโด/ชั้น/ซอย/ถนน)

รหัสไปรษณีย์ *

ตำบล / แขวง

อำเภอ / เขต

จังหวัด

โรคประจำตัว (ถ้าไม่มีให้พิมพ์ว่า ”ไม่มี“)

รายได้เฉลี่ยต่อเดือน

จำนวนสมาชิกในครอบครัว (ระบุจำนวน)

สถานภาพ

โสด

สมรส

จำนวนบุตร